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FORMULAIRE INSCRIPTION 2023/2024

Merci de remplir 1 fiche par adhérent

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom :*

Prénom :*

Date de naissance : jj/mm/aaaa

Classe ou profession

Adresse

Code postal

Ville

Pour les mineurs, NOM et Prénom du responsable :

E-mail 1 :*

E-mail 2 :

Téléphone 1 : (xx-xx-xx-xx-xx)

Téléphone 2 :(xx-xx-xx-xx-xx)

AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE

J'autorise le Foyer Rural des Armoises à faire usage des photos et vidéos reproduisant mon image (ou celle de mon enfant), notamment sur les supports de communication de l'association (site internet, plaquettes, réseaux sociaux, presse etc...)

Donne droit à l'image pour le site internet

ouinon

Donne droit à l'image pour les réseaux sociaux

ouinon

ACTIVITE(S) CHOISIE(S)

Danse Country Danse enfants/ados Sophrologie enfants
Ki Gong - Tai Chi Pop English Sophrologie adultes
Remise en forme Yoga Adhésion sans activité
Step Couture (précisez le cours dans "remarques" ci-dessous)

REMARQUES

Commentaire :

REGLEMENT

1 chèque (à l'ordre du FR des Armoises) du montant total de la cotisation Chèques vacances/Coupons sports/Bon CAF
3 chèques (à l'ordre du FR des Armoises) Paiement en 10 fois par prélévement automatique
Espèce Je souhaite une attestation de paiement

AUTORISATION DE SORTIE ( pour les mineurs)

J'autorise mon enfant à quitter seul l'activité :

ouinon

Si "non", donnez le nom des personnes autorisées à venir chercher mon enfant :

Déclaration*

Je déclare exacts tous les renseignements de ce formulaire.
Je décide de transmettre ces informations au FR des Armoises.
J'accepte

Pour la sécurité, recopiez "ARMOISES" ci dessous :*